A. Deskripsi Modul
Ketika seorang perempuan miskin dari desa terpencil akhirnya berhasil mencapai fasilitas kesehatan setelah perjalanan berjam-jam — ia tidak memasuki ruang yang netral secara sosial. Ia memasuki sebuah institusi yang sarat dengan relasi kekuasaan, hierarki profesional, norma budaya dominan, dan mekanisme eksklusi yang sering tidak disadari oleh mereka yang berada di posisi kekuasaan di dalamnya. Pengalaman di dalam fasilitas — apakah ia diperlakukan dengan hormat atau direndahkan, apakah ia mendapat penjelasan yang bermakna atau perintah yang harus dipatuhi, apakah ia merasa aman atau terancam — akan menentukan apakah ia akan kembali ke fasilitas tersebut, dan apakah ia akan menceritakan pengalamannya kepada tetangganya.
Sistem kesehatan adalah sistem sosial. Ia bukan sekadar kumpulan fasilitas, obat-obatan, dan tenaga terlatih — ia adalah institusi sosial yang dibentuk oleh, dan pada gilirannya membentuk, relasi kekuasaan, kepercayaan, dan akses dalam masyarakat. Memahami sistem kesehatan sebagai sistem sosial adalah prasyarat untuk memahami mengapa sistem kesehatan yang dirancang dengan baik di atas kertas sering gagal di lapangan — dan mengapa beberapa komunitas yang secara fisik memiliki akses ke fasilitas tetap tidak menggunakannya.
🎯 Fokus Modul: Modul ini menganalisis tiga dimensi utama sistem kesehatan sebagai sistem sosial: kekuasaan dan hierarki dalam sistem kesehatan, kepercayaan sebagai fondasi hubungan pasien-provider, dan akses sebagai konsep multidimensi yang jauh lebih kompleks dari sekadar jarak geografis. Ketiganya adalah determinan kritis efektivitas program KIA yang sering diabaikan dalam analisis berbasis fasilitas konvensional.
B. Capaian Pembelajaran Modul
Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik mampu:
- Menganalisis sistem kesehatan sebagai institusi sosial yang dibentuk oleh relasi kekuasaan dan hierarki profesional
- Menjelaskan konsep kepercayaan dalam sistem kesehatan dan mengidentifikasi faktor-faktor yang membangun dan menghancurkannya
- Menganalisis akses sebagai konsep multidimensi menggunakan kerangka Penchansky & Thomas dan kerangka respectful maternity care
- Menjelaskan konsep disrespect and abuse dalam pelayanan maternal dan dampaknya terhadap penggunaan fasilitas
- Mengidentifikasi implikasi analisis kekuasaan-kepercayaan-akses terhadap reformasi sistem pelayanan KIA
C. Materi Inti
C.1. Sistem Kesehatan sebagai Institusi Sosial
C.1.1. Dari Perspektif Teknis ke Perspektif Institusional
Analisis sistem kesehatan konvensional menggunakan kerangka teknis: input (tenaga, obat, fasilitas, dana) → proses (pelayanan yang diberikan) → output (cakupan, utilisasi) → outcome (status kesehatan). Kerangka ini berguna tetapi tidak cukup — ia mengabaikan dimensi sosial yang sering menentukan apakah input yang tersedia benar-benar menghasilkan outcome yang diinginkan.
Perspektif institusional memandang sistem kesehatan sebagai serangkaian institusi sosial — tidak hanya organisasi formal (RS, Puskesmas, Dinas Kesehatan) tetapi juga aturan informal, norma, kepercayaan, dan relasi kekuasaan yang membentuk bagaimana sistem bekerja dalam praktik. Perspektif ini mengajukan pertanyaan yang berbeda:
- Siapa yang memiliki kekuasaan untuk mendefinisikan apa yang dianggap "masalah kesehatan" dan intervensi apa yang "sesuai"?
- Kepentingan siapa yang dilayani oleh desain sistem yang ada?
- Norma dan nilai apa yang tertanam dalam praktik pelayanan sehari-hari?
- Siapa yang dikecualikan — secara formal atau informal — dari akses ke pelayanan yang berkualitas?
C.1.2. Medikalisasi sebagai Ekspresi Kekuasaan Institusional
Seperti yang dibahas di Modul 3, medikalisasi adalah proses di mana kondisi kehidupan menjadi domain jurisdiksi medis. Ini bukan proses netral — ia adalah ekspresi kekuasaan institusional. Ketika persalinan di-medicalize, profesi medis mendapatkan jurisdiksi atas sebuah event yang sebelumnya dikelola oleh perempuan dan komunitas. Ini memiliki konsekuensi:
| Konsequences Positif | Konsequences Negatif |
|---|---|
| Akses ke intervensi yang dapat menyelamatkan jiwa (manajemen aktif kala III, SC darurat, magnesium sulfat) | Hilangnya otonomi perempuan atas pengalaman persalinan mereka sendiri |
| Standarisasi prosedur berbasis bukti | Komodifikasi persalinan; penggunaan intervensi tidak perlu (episiotomi rutin, SC tanpa indikasi medis) |
| Sistem rujukan yang terstruktur | Eksklusi praktik budaya yang bermakna bagi komunitas |
C.2. Kekuasaan dalam Sistem Kesehatan
C.2.1. Kekuasaan Profesional Medis
Eliot Freidson (1970) dalam Profession of Medicine menganalisis profesi medis sebagai kelompok sosial yang berhasil memperoleh professional dominance — monopoli atas definisi dan penanganan penyakit, dijamin oleh negara melalui lisensi dan regulasi. Kekuasaan ini menciptakan asimetri fundamental dalam hubungan dokter-pasien.
C.2.2. Hierarki dalam Sistem Pelayanan
Sistem kesehatan Indonesia memiliki hierarki berlapis:
Hierarki ini bukan hanya tentang kompetensi klinis — ia juga mencerminkan kelas sosial, pendidikan, dan (dalam banyak kasus) gender. Bidan sebagian besar adalah perempuan yang melayani komunitas, tetapi berada dalam hierarki di bawah dokter yang sebagian besar adalah laki-laki atau perempuan kelas atas. Pasien — terutama perempuan miskin dari komunitas marginal — berada paling bawah dalam hierarki ini.
Konsekuensi hierarki yang berlebihan:
- Bidan tidak berani mengambil keputusan klinis yang sebenarnya dalam kapasitasnya (over-deferral)
- Pasien tidak merasa berhak bertanya atau menolak prosedur
- Kader kesehatan tidak diberdayakan untuk mengambil peran yang lebih aktif
- Inovasi dan solusi lokal tidak diakui karena berasal dari "bawah" hierarki
C.3. Kepercayaan dalam Sistem Kesehatan
C.3.1. Mengapa Kepercayaan adalah Fondasi
Kepercayaan adalah fondasi seluruh hubungan terapeutik. Tanpa kepercayaan, pasien tidak akan mengungkapkan gejala yang relevan, tidak akan mengikuti rekomendasi pengobatan, tidak akan kembali untuk tindak lanjut, dan tidak akan merekomendasikan fasilitas kepada orang lain. Dalam konteks KIA, kepercayaan yang rendah terhadap fasilitas kesehatan adalah salah satu prediktor terkuat rendahnya persalinan di fasilitas.
Kepercayaan dalam sistem kesehatan beroperasi di beberapa level:
C.3.2. Determinan Kepercayaan
| Faktor yang MEMBANGUN Kepercayaan | Faktor yang MENGHANCURKAN Kepercayaan |
|---|---|
| • Kompetensi klinis yang dapat dirasakan pasien • Komunikasi yang jujur, jelas, dan menghormati • Konsistensi — tenaga kesehatan melakukan apa yang mereka katakan • Kerahasiaan — informasi pasien tidak disebarluaskan • Kontinuitas — pasien melihat tenaga kesehatan yang sama secara berulang • Empati yang dirasakan — tenaga kesehatan peduli dengan kesejahteraan pasien |
• Pengalaman perlakuan tidak hormat (disrespect and abuse) • Biaya tidak terduga dan informal • Tenaga kesehatan tidak hadir saat dibutuhkan • Rujukan yang terlambat atau tidak tepat • Cerita negatif dari anggota komunitas yang pernah menggunakan fasilitas |
C.3.3. Trust dan Pengalaman Historis
Kepercayaan terhadap sistem kesehatan formal tidak terbangun dalam vakum — ia dibentuk oleh sejarah interaksi antara komunitas dan negara/institusi modern. Di komunitas yang secara historis mengalami marginalisasi, eksploitasi, atau kekerasan dari institusi negara — termasuk program kesehatan paksa seperti program sterilisasi era Orde Baru — tingkat kepercayaan terhadap sistem kesehatan formal dapat sangat rendah dan sulit dibangun kembali.
Ini adalah dimensi kepercayaan yang sering diabaikan dalam program KIA: kepercayaan bukan hanya tentang kualitas pelayanan hari ini, tetapi tentang akumulasi pengalaman historis yang membentuk persepsi tentang apakah sistem ini "untuk kita" atau "untuk mereka."
C.4. Akses: Konsep Multidimensi
C.4.1. Melampaui Akses Geografis
Ketika pejabat kesehatan berbicara tentang "meningkatkan akses," mereka hampir selalu merujuk pada akses geografis — membangun lebih banyak Puskesmas, memperpendek jarak tempuh. Ini penting tetapi tidak cukup. Penelitian konsisten menunjukkan bahwa setelah hambatan geografis diatasi, hambatan lain menjadi dominan.
C.4.2. Kerangka Penchansky & Thomas: Lima Dimensi Akses
Penchansky & Thomas (1981) mengidentifikasi lima dimensi akses yang saling berinteraksi:
| Dimensi Akses | Definisi | Contoh dalam KIA Indonesia |
|---|---|---|
| 1. Availability (Ketersediaan) |
Apakah pelayanan yang dibutuhkan tersedia? Tenaga dengan kompetensi, obat esensial, peralatan. | Puskesmas ada — tetapi oksitosin habis stok. Bidan ada — tetapi tidak terlatih untuk stabilisasi preeklampsia. |
| 2. Accessibility (Keterjangkauan Geografis) |
Apakah pasien dapat mencapai fasilitas secara fisik? Jarak, waktu tempuh, kondisi jalan, transportasi. | 30+ persen penduduk Indonesia tinggal >5 km dari fasilitas kesehatan terdekat. Di Papua dan Kalteng, proporsi jauh lebih tinggi. |
| 3. Accommodation (Kesesuaian) |
Apakah cara pelayanan diorganisasi sesuai kebutuhan pasien? Jam buka, prosedur, bahasa, privasi. | Puskesmas buka 08.00–14.00 tidak mengakomodasi perempuan yang bekerja di sawah. Administrasi JKN yang kompleks mengecualikan yang tidak melek administrasi. |
| 4. Affordability (Keterjangkauan Ekonomi) |
Apakah pasien dapat menanggung biaya — langsung (resmi, obat, transportasi) dan tidak langsung (kehilangan penghasilan)? | Meskipun JKN menanggung biaya persalinan, biaya tidak langsung (transportasi jarak jauh, menginap, biaya informal) tetap hambatan bagi rumah tangga termiskin. |
| 5. Acceptability (Keberterimaan) |
Apakah pasien menerima pelayanan — dari perspektif budaya, agama, preferensi personal? Apakah pelayanan menghormati identitas dan nilai pasien? | Dimensi yang PALING SERING DIABAIKAN. Fasilitas yang tersedia dan terjangkau tetap tidak digunakan jika pengalaman di dalamnya tidak dapat diterima secara budaya atau pasien merasa tidak diperlakukan dengan bermartabat. |
C.4.3. Respectful Maternity Care
Respectful Maternity Care (RMC) adalah kerangka yang dikembangkan WHO dan Bowser & Hill (2010) yang mendefinisikan standar perlakuan yang bermartabat dalam pelayanan maternal. RMC mengidentifikasi tujuh kategori disrespect and abuse yang terjadi di fasilitas persalinan:
Tujuh Kategori Disrespect and Abuse:
- ABUSE FISIK — Memukul, menampar, menahan fisik tanpa consent, episiotomi tanpa anestesi
- PERAWATAN TANPA CONSENT — Melakukan prosedur tanpa penjelasan atau persetujuan yang bermakna
- PERAWATAN YANG TIDAK RAHASIA — Mengekspos pasien tanpa kebutuhan klinis, mendiskusikan kondisi di depan orang lain
- PERAWATAN YANG TIDAK BERMARTABAT — Membentak, menghina, meremehkan, menggunakan nama panggilan merendahkan
- DISKRIMINASI BERDASARKAN ATRIBUT SOSIAL — Perlakuan berbeda berdasarkan kelas, etnis, atau asal daerah
- PENGABAIAN DAN PENELANTARAN — Meninggalkan pasien sendirian, tidak merespons permintaan bantuan
- PENAHANAN DI FASILITAS — Menahan pasien karena tidak mampu membayar tagihan
Prevalensi dan dampak: Studi di Indonesia dan negara-negara LMIC lainnya menunjukkan prevalensi setidaknya satu bentuk disrespect and abuse antara 15–98% tergantung definisi dan konteks. Yang lebih penting: pengalaman disrespect and abuse adalah salah satu prediktor terkuat dari keputusan untuk tidak menggunakan fasilitas pada persalinan berikutnya — dan untuk menceritakan pengalaman negatif kepada komunitas.
C.5. Peran Negara dan Desentralisasi dalam Sistem Kesehatan
C.5.1. Negara sebagai Aktor Kunci
Negara memiliki peran yang tidak dapat digantikan dalam sistem kesehatan: regulasi, pembiayaan, distribusi tenaga, dan penetapan standar. Tetapi negara juga adalah actor kekuasaan yang kebijakan-kebijakannya dapat memberdayakan atau mengeksklusikan kelompok-kelompok tertentu.
Kebijakan JKN yang diluncurkan 2014 adalah transformasi monumental — membuktikan bahwa negara dapat memperluas akses finansial secara dramatis dalam waktu relatif singkat. Tetapi JKN juga memiliki celah yang tidak merata: sistem kapitasi yang mendorong Puskesmas meminimalkan rujukan, prosedur administrasi yang kompleks, dan pengecualian kelompok informal yang tidak memiliki identitas kependudukan lengkap.
C.5.2. Desentralisasi dan Disparitas
Desentralisasi kesehatan ke kabupaten/kota sejak 2001 memberikan fleksibilitas lokal tetapi juga menciptakan disparitas yang ekstrem. Kabupaten kaya dengan PAD tinggi dapat mengalokasikan anggaran kesehatan yang substansial; kabupaten miskin di daerah terpencil dengan PAD minimal bergantung pada transfer pusat yang tidak selalu memadai.
Implikasi untuk AKI: AKI di kabupaten terkaya di Jawa dan di kabupaten termiskin di Papua dapat berbeda hingga 20 kali lipat — perbedaan yang mencerminkan kapasitas fiskal daerah, bukan hanya geografi atau budaya.
C.6. Reformasi Sistem Kesehatan yang Berpihak pada Ekuitas
C.6.1. Prinsip Equity-Oriented Health System
Sistem kesehatan yang berorientasi ekuitas secara aktif mengidentifikasi dan mengatasi hambatan yang membuat kelompok-kelompok tertentu tidak dapat mengakses pelayanan berkualitas. Ini berbeda dari sistem yang "terbuka untuk semua" secara formal tetapi dalam praktiknya melayani mereka yang sudah memiliki keuntungan sosial.
Lima prinsip sistem kesehatan berorientasi ekuitas:
- Universalitas proaktif: Tidak hanya menunggu pasien datang tetapi secara aktif menjangkau yang tidak datang
- Responsivitas kontekstual: Mengadaptasi pelayanan sesuai kebutuhan spesifik komunitas yang dilayani
- Akuntabilitas sosial: Sistem bertanggung jawab kepada komunitas yang dilayani, tidak hanya kepada hierarki administratif di atasnya
- Partisipasi bermakna: Komunitas memiliki suara nyata dalam desain dan evaluasi sistem
- Non-diskriminasi: Standar pelayanan yang sama tanpa memandang kemampuan membayar, etnis, atau status sosial
C.6.2. Dari Analisis ke Aksi: Peran Konsultan Obginsos
Pemahaman tentang sistem kesehatan sebagai sistem sosial bukan sekadar akademis — ia memiliki implikasi langsung untuk peran konsultan Obginsos:
| Dalam Praktik Klinis | Dalam Kepemimpinan Sistem |
|---|---|
| • Eliciting EM pasien sebelum memberikan rekomendasi • Informed consent yang bermakna, bukan formalitas administratif • Komunikasi yang menghormati dan tidak membentak • Keterlibatan aktif pasien dalam pengambilan keputusan klinis |
• Membangun budaya RMC di fasilitas yang dipimpin • Merancang program yang secara aktif menjangkau kelompok paling rentan • Mengadvokasi kebijakan yang mengatasi hambatan struktural • Membangun kemitraan dengan komunitas dan sistem penyembuhan lokal |
D. Pertanyaan Diskusi (Thread Dosen – Minggu 5)
Pertanyaan 1:
Sebuah studi di tiga kabupaten di Jawa Barat menemukan bahwa meskipun cakupan persalinan di fasilitas meningkat dari 62% menjadi 81% dalam 5 tahun, proporsi ibu yang melaporkan pengalaman minimal satu bentuk "disrespect and abuse" selama persalinan tetap tinggi di 43%. Bahkan, 28% ibu menyatakan "tidak akan kembali ke fasilitas yang sama" pada persalinan berikutnya. Menggunakan kerangka Respectful Maternity Care, analisis: (a) mengapa peningkatan cakupan tidak otomatis mencerminkan peningkatan kualitas dari perspektif pasien; (b) dampak jangka panjang dari tingginya prevalensi disrespect and abuse terhadap kepercayaan dan utilisasi fasilitas di komunitas; dan (c) intervensi sistemik apa — bukan hanya pelatihan individual tenaga kesehatan — yang diperlukan untuk mengubah budaya pelayanan di fasilitas?
Pertanyaan 2:
Seorang konsultan Obginsos baru ditugaskan memimpin RSUD Kabupaten di Kalimantan Timur. Dalam minggu pertama, ia menemukan beberapa masalah: (1) angka operasi SC 41% dari seluruh persalinan (rata-rata nasional 17%, rekomendasi WHO 10–15%); (2) dokter dan bidan sering membentak pasien yang "terlalu banyak bertanya" atau "tidak kooperatif"; (3) komunitas Dayak lokal hampir tidak menggunakan RSUD — mereka lebih memilih Puskesmas 45 menit lebih jauh yang bidan-bidannya sudah lama mereka kenal. Menggunakan konsep kekuasaan profesional medis, kepercayaan institusional, dan dimensi akses Penchansky & Thomas, analisis ketiga temuan ini secara terintegrasi. Susun tiga prioritas reformasi pertama yang akan Anda lakukan sebagai pemimpin RSUD tersebut, dengan justifikasi berbasis analisis sosial.
E. Rangkuman
- Sistem kesehatan adalah sistem sosial yang dibentuk oleh relasi kekuasaan, hierarki profesional, norma, dan kepercayaan — memahaminya dari perspektif institusional melampaui analisis input-proses-output yang konvensional dan mengungkap mengapa sistem yang tampak memadai secara teknis sering gagal melayani kelompok yang paling membutuhkan
- Kekuasaan profesional medis beroperasi melalui dimensi kognitif, normatif, dan koersif yang menciptakan asimetri fundamental dalam hubungan pasien-provider; hierarki yang berlebihan dalam sistem kesehatan tidak hanya merendahkan martabat pasien tetapi mencegah pemberdayaan tenaga garis depan dan komunitas untuk mengambil peran yang lebih aktif
- Kepercayaan — di level interpersonal, institusional, dan sistemik — adalah fondasi utilisasi fasilitas; ia dibangun melalui kompetensi, komunikasi, konsistensi, dan empati yang dirasakan, tetapi dapat dihancurkan oleh satu pengalaman disrespect and abuse dan dibentuk oleh sejarah panjang hubungan antara komunitas dan institusi negara
- Akses adalah konsep multidimensi yang mencakup ketersediaan, keterjangkauan geografis, kesesuaian, keterjangkauan ekonomi, dan keberterimaan — dimensi keberterimaan yang mencerminkan Respectful Maternity Care sering menjadi hambatan tersisa setelah hambatan geografis dan ekonomi diatasi, namun paling jarang diintervensi
- Sistem kesehatan yang berorientasi ekuitas secara aktif mengidentifikasi dan mengatasi hambatan yang mengeksklusi kelompok paling rentan; konsultan Obginsos sebagai pemimpin sistem memiliki tanggung jawab untuk membangun budaya RMC, merancang program yang menjangkau yang tidak terjangkau, dan mengadvokasi reformasi struktural yang tidak dapat diatasi di level fasilitas semata
F. Referensi
- Freidson E. Profession of Medicine: A Study of the Sociology of Applied Knowledge. New York: Dodd, Mead; 1970.
- Penchansky R, Thomas JW. The concept of access: definition and relationship to consumer satisfaction. Medical Care. 1981;19(2):127-140.
DOI: https://doi.org/10.1097/00005650-198102000-00001 - Bowser D, Hill K. Exploring Evidence for Disrespect and Abuse in Facility-Based Childbirth. Washington DC: USAID/TRAction Project; 2010.
URL: https://www.ghdonline.org/uploads/Respectful_Care_at_Birth_9-20-101_Final1.pdf - Bohren MA, Vogel JP, Hunter EC, et al. The mistreatment of women during childbirth in health facilities globally. PLOS Medicine. 2015;12(6):e1001847.
DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001847 - WHO. The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance. Geneva: WHO; 2000.
URL: https://www.who.int/whr/2000/en/ - Gilson L (ed). Health Policy and Systems Research: A Methodology Reader. Geneva: WHO/Alliance for Health Policy and Systems Research; 2012.
URL: https://www.who.int/alliance-hpsr/resources/alliancehpsr_reader.pdf - Freedman LP, Schaaf M. Act global, but think local: accountability at the frontlines of health care. Reproductive Health Matters. 2013;21(42):103-112.
DOI: https://doi.org/10.1016/S0968-8080(13)42744-7 - Jewkes R, Penn-Kekana L. Mistreatment of women in childbirth: time for action on this important dimension of violence against women. PLOS Medicine. 2015;12(6):e1001849.
DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001849 - Sheikh K, Gilson L, Agyepong IA, et al. Building the field of health policy and systems research: framing the questions. PLOS Medicine. 2011;8(8):e1001073.
DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001073 - Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan No. 21 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan. Jakarta: Kemenkes RI; 2021.
URL: https://www.kemkes.go.id
📝 QUIZ 1 – MINGGU 5
Mata Kuliah: Sosiologi Kesehatan & Antropologi Medis
Materi: Modul 1 sampai Modul 5
📌 PETUNJUK PENGERJAAN
- Jawaban tidak dapat diubah setelah dikonfirmasi
- Pilih satu jawaban yang paling tepat untuk setiap soal
- Gunakan waktu dengan bijak — rata-rata 1,5 menit per soal
❓ SOAL QUIZ
Seorang ibu hamil 36 minggu dengan tekanan darah 155/100 mmHg tidak merasa "sakit" dan menolak anjuran bidan untuk kontrol ulang karena merasa kondisinya normal. Dari perspektif sosiologi kesehatan, fenomena ini paling tepat dijelaskan oleh konsep:
WHO Commission on Social Determinants of Health (2008) menyimpulkan bahwa "kondisi di mana orang dilahirkan, tumbuh, hidup, bekerja, dan menua" adalah determinan terpenting kesehatan. Implikasi paling tepat dari pernyataan ini untuk kebijakan penurunan AKI di Indonesia adalah:
Konsep interseksionalitas paling tepat diaplikasikan untuk menjelaskan situasi berikut:
Sebuah studi di Kabupaten Lombok Timur menemukan bahwa dalam 65% kasus komplikasi obstetri, keputusan untuk mencari pertolongan medis memerlukan persetujuan suami atau mertua laki-laki, mengakibatkan keterlambatan rata-rata 3,2 jam. Dari perspektif teori feminis dalam sosiologi kesehatan, analisis yang paling tepat adalah:
Seorang bidan merekomendasikan rujukan segera kepada ibu hamil dengan tanda eklamsia mengancam, tetapi keluarga menolak karena "ini tanda bayi akan segera lahir, bukan penyakit." Menggunakan kerangka Kleinman, langkah pertama yang paling tepat dilakukan bidan adalah:
Sebuah kabupaten mengeluarkan kebijakan melarang dukun bayi menolong persalinan dan mengancam sanksi hukum bagi yang melanggar. Dua tahun kemudian, cakupan persalinan di fasilitas turun dan ditemukan beberapa kematian dari persalinan tanpa penolong sama sekali. Penjelasan terbaik untuk fenomena ini adalah:
Seorang ibu hamil menyatakan: "Saya tahu bersalin di Puskesmas lebih aman, saya ingin ke sana, tapi suami tidak mengizinkan, tidak ada uang untuk ongkos, dan Puskesmas tutup malam hari." Analisis menggunakan Theory of Planned Behavior menunjukkan bahwa hambatan utama bukan pada:
Dalam program untuk meningkatkan persalinan di fasilitas di sebuah kabupaten, tim memutuskan untuk pertama-tama meyakinkan kepala desa dan tokoh agama setempat — bukan ibu hamil secara langsung. Strategi ini paling tepat didasarkan pada konsep:
Sebuah Puskesmas di NTT memiliki data berikut: tersedia 24 jam, jarak rata-rata 4 km, gratis dengan JKN, obat lengkap, tenaga terlatih — tetapi utilisasi persalinan hanya 29%. Wawancara komunitas mengungkap: "Bidan di sana selalu membentak kalau kita bertanya, dan waktu tetangga saya melahirkan, bidan membuka tirai dan semua orang bisa lihat." Dari dimensi akses Penchansky & Thomas, hambatan dominan yang belum diatasi adalah:
Dalam sebuah RSUD, ditemukan praktik berikut: (1) dokter SpOG secara rutin melakukan episiotomi pada semua primigravida tanpa menjelaskan kepada pasien bahwa prosedur ini akan dilakukan; (2) pasien yang menolak SC dikatakan "tidak peduli keselamatan bayi"; (3) pasien dari komunitas adat diminta menanggalkan semua pakaian tradisional yang biasa mereka pakai. Kategori disrespect and abuse menurut kerangka RMC yang paling tepat untuk praktik pertama adalah:
🔑 KUNCI JAWABAN DAN PEMBAHASAN
(Untuk Dosen — Tidak Dibagikan ke Mahasiswa Sebelum Quiz Berakhir)
Ini adalah aplikasi klasik perbedaan disease-illness-sickness. Pasien memiliki disease (preeklampsia yang terdeteksi secara biomedis) tetapi tidak mengalami illness (tidak merasa sakit, tidak ada penderitaan subjektif yang mendorong pencarian pertolongan). Tanpa illness experience, tidak ada motivasi internal untuk health-seeking behavior. Pilihan A mengabaikan dimensi sosiologis dan mereduksi masalah ke kurangnya pengetahuan. Pilihan D salah karena sick role justru memerlukan pengakuan kondisi sakit terlebih dahulu.
CSDH-WHO tidak mengatakan bahwa intervensi klinis tidak relevan — ia mengatakan bahwa intervensi klinis saja tidak cukup. Penurunan AKI yang sustain memerlukan pendekatan komprehensif yang mengatasi determinan sosial (pendidikan perempuan, kemiskinan, kesetaraan gender) sekaligus memperkuat sistem pelayanan. Pilihan A dan B membuat dikotomi palsu. Pilihan D mengabaikan temuan utama CSDH. Pilihan E adalah fatalism yang tidak didukung bukti.
Interseksionalitas menjelaskan bagaimana multiple dimensi ketidaksetaraan (kemiskinan, pendidikan, etnis/bahasa, usia pernikahan dini) berinteraksi dan saling memperkuat — bukan sekadar dijumlahkan. Situasi B adalah ilustrasi paling tepat: seorang perempuan yang berada di persimpangan multiple kerentanan secara bersamaan. Pilihan A, C, D, E masing-masing hanya menyentuh satu dimensi.
Perspektif feminis menganalisis pembatasan otonomi pengambilan keputusan perempuan sebagai ekspresi ketidaksetaraan gender struktural — bukan masalah komunikasi atau pendidikan semata. Intervensi pada level individu (melatih suami) tidak mengatasi akar struktural masalah. Pilihan C benar bahwa suami perlu dilibatkan tetapi tidak menangkap dimensi kekuasaan yang relevan. Pilihan D adalah determinisme budaya yang membatasi kemungkinan perubahan.
Prinsip pertama dalam menjembatani explanatory model gap adalah menggali EM pasien/keluarga — bukan langsung menjelaskan EM biomedis (pilihan B yang merupakan kesalahan umum). Tanpa memahami dari dalam logika keluarga, penjelasan biomedis tidak akan bermakna. Pilihan A menggunakan kekuasaan koersif yang merusak kepercayaan jangka panjang. Pilihan E mengabaikan hak informed consent kecuali dalam situasi benar-benar tidak sadar.
Ini adalah aplikasi konsep pluralisme medis dan fungsi sosial dukun. Dukun bukan hanya penolong persalinan secara teknis — ia adalah figur kepercayaan yang menyediakan kontinuitas budaya, dukungan emosional, dan legitimasi sosial dalam proses persalinan. Kebijakan eliminasi yang tidak menyediakan pengganti fungsional yang setara menciptakan vakum yang tidak diisi oleh bidan, melainkan dengan ketiadaan penolong apapun. Ini adalah bukti empiris yang berulang di berbagai negara.
Dalam Theory of Planned Behavior, pengetahuan tentang manfaat bukan komponen model secara langsung — pengetahuan mempengaruhi attitude tetapi attitude ibu sudah positif. Hambatan nyata adalah pada perceived behavioral control (hambatan eksternal: suami, uang, jam buka — pilihan A) dan mungkin subjective norm (tekanan dari suami — pilihan C). Intention sudah ada (pilihan D). Yang tidak menjadi hambatan adalah pengetahuan tentang manfaat (pilihan E) — ibu sudah tahu.
Strategi ini adalah aplikasi langsung dari konsep Early Adopters dan Opinion Leaders dalam Difusi Inovasi Rogers. Opinion leaders (kepala desa, tokoh agama) memiliki network influence yang jauh melampaui individu biasa — keputusan mereka untuk mendukung inovasi memberikan social proof yang mempercepat adopsi oleh Early Majority dan Late Majority. Pilihan A (laggards) salah secara faktual — kepala desa dan tokoh agama biasanya adalah Early Adopters atau Early Majority, bukan laggards.
Dengan semua hambatan availability, accessibility, dan affordability sudah diatasi (tersedia 24 jam, jarak 4 km, gratis JKN, obat dan tenaga lengkap), hambatan yang tersisa secara logis adalah acceptability — apakah pelayanan dapat diterima dari perspektif pasien. Data kualitatif mengkonfirmasi: perlakuan tidak hormat (membentak, pelanggaran privasi) membuat fasilitas tidak dapat diterima. Ini adalah ilustrasi sempurna mengapa dimensi acceptability dalam RMC adalah hambatan terakhir yang paling keras kepala setelah hambatan teknis diatasi.
Episiotomi rutin tanpa penjelasan dan persetujuan adalah non-consented care — prosedur invasif yang dilakukan pada tubuh pasien tanpa informed consent yang bermakna. Meskipun prosedur ini memang menyakitkan (pilihan A), kategori RMC yang paling tepat adalah pelanggaran consent, bukan abuse fisik per se. Praktik kedua (tekanan verbal untuk SC) adalah perawatan yang tidak bermartabat. Praktik ketiga (penanggalan pakaian adat) adalah diskriminasi berdasarkan atribut sosial.