A. Deskripsi Modul

Ada sebuah pertanyaan yang deceptively sederhana namun memiliki implikasi yang sangat dalam: mengapa perempuan yang tinggal di kabupaten yang berdampingan — dengan akses jalan yang sama, fasilitas kesehatan yang setara, dan iklim yang identik — dapat memiliki risiko kematian saat melahirkan yang berbeda hingga tiga kali lipat? Jawabannya hampir tidak pernah terletak pada biologi. Jawabannya terletak pada siapa mereka secara sosial — posisi mereka dalam struktur stratifikasi yang menentukan pendapatan, pendidikan, kekuasaan pengambilan keputusan, dan akses terhadap sumber daya yang melindungi kehidupan.

Stratifikasi sosial adalah pengaturan masyarakat ke dalam lapisan-lapisan hierarkis (strata) berdasarkan kepemilikan sumber daya yang dihargai secara sosial — kekayaan, kekuasaan, status, dan prestise. Ini bukan sekadar konsep akademis. Dalam konteks kesehatan reproduksi Indonesia, stratifikasi sosial adalah mekanisme yang paling fundamental dalam menjelaskan mengapa AKI terkonsentrasi di kelompok-kelompok tertentu dan mengapa program KIA sering tidak berhasil menjangkau mereka yang paling membutuhkan.

B. Capaian Pembelajaran Modul

Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik mampu:

1. Menjelaskan konsep stratifikasi sosial dan dimensi-dimensinya (kelas, status, kekuasaan) dalam kerangka teori Weber dan Marx
2. Menganalisis bagaimana kelas sosial, pendidikan, dan kemiskinan mempengaruhi kesehatan reproduksi melalui mekanisme yang spesifik dan teridentifikasi
3. Menjelaskan konsep gender sebagai konstruksi sosial dan menganalisis bagaimana ketidaksetaraan gender mempengaruhi otonomi reproduktif dan akses pelayanan KIA
4. Menerapkan konsep interseksionalitas untuk menganalisis layered vulnerability dalam konteks kematian ibu di Indonesia
5. Mengidentifikasi implikasi stratifikasi sosial terhadap desain program dan kebijakan KIA yang berkeadilan (equity-oriented)

C. Materi Inti

C.1. Stratifikasi Sosial: Kerangka Konseptual

C.1.1. Definisi dan Komponen Dasar

Stratifikasi sosial adalah sistem hierarki yang relatif permanen di mana kelompok-kelompok dalam masyarakat dibedakan berdasarkan akses yang tidak setara terhadap sumber daya, penghargaan, dan kekuasaan.

C.1.2. Sistem Stratifikasi dalam Konteks Indonesia

Indonesia memiliki sistem stratifikasi yang kompleks dan berlapis, hasil dari perpaduan antara:

• Warisan feudal dan adat: Hierarki berbasis keturunan dan status adat masih berpengaruh di banyak komunitas — di Jawa, konsep priyayi vs. wong cilik; di Bali, sistem kasta; di komunitas-komunitas adat di luar Jawa, hierarki berdasarkan garis keturunan.
• Stratifikasi modern berbasis kelas: Urbanisasi, industrialisasi, dan ekspansi pendidikan membentuk kelas menengah baru yang lebih besar, tetapi ketimpangan ekonomi (Gini ratio Indonesia sekitar 0,38) tetap signifikan.
• Stratifikasi gender: Patriarki dalam berbagai bentuknya — dari yang halus (ekspektasi bahwa perempuan mengutamakan keluarga di atas karier) hingga yang eksplisit (kontrol laki-laki atas keputusan reproduktif istri) — tetap menjadi dimensi stratifikasi yang paling relevan untuk kesehatan ibu.
• Stratifikasi etnis dan geografis: 300+ kelompok etnis dengan akses yang sangat tidak setara terhadap pembangunan; dikomplikasikan oleh stratifikasi geografis antara Jawa-sentris dan wilayah terpencil.

C.2. Kelas Sosial, Kemiskinan, dan Kesehatan Reproduksi

C.2.1. Mekanisme Penghubung Kelas dan Kesehatan Ibu

Hubungan antara kelas sosial rendah dan risiko kematian ibu lebih tinggi bukan hubungan langsung — ia beroperasi melalui beberapa mekanisme yang dapat diidentifikasi:

• Mekanisme 2: Akses terbatas terhadap informasi kesehatan — Kelas sosial rendah berkorelasi dengan pendidikan rendah, yang berkorelasi dengan literasi kesehatan rendah. Perempuan dengan literasi kesehatan rendah: kurang mampu mengenali tanda bahaya kehamilan, kurang mampu menavigasi sistem rujukan, dan lebih rentan terhadap informasi yang salah dari sumber informal.
• Mekanisme 3: Biaya langsung dan tidak langsung — Bahkan dengan JKN, akses ke layanan kesehatan tidak gratis sepenuhnya — biaya transportasi, biaya akomodasi keluarga yang menemani, biaya informal, dan biaya opportunity (kehilangan pendapatan saat mencari pertolongan) menjadi hambatan nyata bagi rumah tangga miskin.
• Mekanisme 4: Decision-making power yang terbatas — Perempuan dalam rumah tangga miskin sering memiliki otonomi ekonomi yang sangat terbatas — ketergantungan pada suami atau keluarga untuk keputusan keuangan berarti ketergantungan yang sama untuk keputusan mencari pertolongan medis.
• Mekanisme 5: Kualitas pelayanan yang tidak setara — Penelitian secara konsisten menunjukkan bahwa orang miskin tidak hanya menerima lebih sedikit pelayanan kesehatan tetapi juga pelayanan yang kualitasnya lebih rendah — patient-provider interaction yang lebih singkat, lebih sedikit penjelasan, dan lebih rentan terhadap disrespect and abuse di fasilitas kesehatan.

C.2.2. Kemiskinan Multidimensi dan Kesehatan Ibu

Konsep kemiskinan yang relevan untuk kesehatan ibu bukan sekadar kemiskinan pendapatan (penghasilan di bawah garis kemiskinan) tetapi kemiskinan multidimensi yang mencakup:

• Kekurangan akses terhadap layanan kesehatan
• Kekurangan akses terhadap pendidikan
• Kekurangan standar hidup (air bersih, sanitasi, perumahan)
• Kekurangan keamanan dari kekerasan
• Kekurangan pemberdayaan (kemampuan berpartisipasi dalam keputusan yang mempengaruhi kehidupan)

Indeks Kemiskinan Multidimensi (MPI) yang dikembangkan UNDP dan Oxford lebih komprehensif dalam menangkap deprivasi yang relevan untuk kesehatan reproduksi dibandingkan ukuran pendapatan semata.

C.2.3. Perangkap Kemiskinan dan Kesehatan Ibu

Kematian ibu tidak hanya merupakan tragedi individual — ia memiliki dampak ekonomi yang dramatis terhadap keluarga: anak-anak yang ditinggalkan memiliki risiko kemiskinan, putus sekolah, dan kesehatan buruk yang jauh lebih tinggi. Ini adalah dimensi sosial-ekonomi kematian ibu yang sering diabaikan dalam analisis berbasis fasilitas.

C.3. Gender sebagai Determinan Kesehatan Reproduksi

C.3.1. Membedakan Seks dan Gender

Seks adalah karakteristik biologis (kromosom, anatomi, hormonal) yang pada umumnya dikategorikan sebagai laki-laki, perempuan, atau interseks.

Gender adalah konstruksi sosial — ekspektasi, peran, norma, dan identitas yang masyarakat berikan kepada kategori seks. Gender bervariasi lintas budaya dan berubah sepanjang sejarah. Yang penting untuk kesehatan reproduksi: gender bukan sekadar deskripsi perbedaan, tetapi sistem hierarki yang memberikan kekuasaan lebih kepada laki-laki dan membatasi otonomi perempuan.

C.3.2. Dimensi Ketidaksetaraan Gender yang Relevan untuk Kesehatan Ibu

• a. Otonomi pengambilan keputusan: Di banyak komunitas Indonesia, keputusan untuk mencari pertolongan medis — termasuk dalam situasi darurat obstetri — tidak dibuat oleh perempuan sendiri tetapi oleh suami, mertua, atau tokoh keluarga laki-laki. Studi di Jawa Tengah menunjukkan bahwa dalam 60–70% kasus, keputusan merujuk ibu hamil ke RS melibatkan minimal satu "gatekeeper" laki-laki yang harus diyakinkan terlebih dahulu.
• b. Otonomi ekonomi: Perempuan yang tidak memiliki penghasilan sendiri dan tidak memiliki akses langsung ke uang keluarga tidak dapat membayar transportasi ke fasilitas kesehatan tanpa izin suami — bahkan dalam situasi darurat. Ini adalah hambatan struktural, bukan hambatan individual.
• c. Mobilitas fisik: Norma gender di beberapa komunitas membatasi mobilitas perempuan — terutama perempuan hamil — untuk bepergian tanpa pendamping laki-laki. Ini bukan sekadar preferensi budaya; ini adalah pembatasan struktural yang memiliki konsekuensi fatal ketika darurat obstetri terjadi.
• d. Beban kerja reproduktif: Perempuan secara tidak proporsional menanggung beban kerja perawatan (care work) — memasak, membersihkan, mengasuh anak, merawat anggota keluarga sakit — yang sering tidak diakui secara ekonomi maupun sosial. Beban ini membuat perempuan kurang memiliki waktu untuk ANC, lebih kelelahan selama kehamilan, dan lebih rentan mengabaikan tanda bahaya.
• e. Kekerasan berbasis gender: Kekerasan dalam rumah tangga selama kehamilan — yang prevalensinya diestimasi 5–15% di Indonesia — dikaitkan dengan risiko persalinan prematur, BBLR, dan kematian ibu. Ini adalah jalur langsung dari ketidaksetaraan gender ke morbiditas-mortalitas ibu yang sering tidak teridentifikasi dalam rekam medis.

C.3.3. Gender dan Interaksi Pasien-Provider

Ketidaksetaraan gender tidak hanya beroperasi di tingkat komunitas — ia juga hadir dalam ruang konsultasi dan ruang bersalin:

C.4. Etnis, Identitas Budaya, dan Kesehatan Reproduksi

C.4.1. Etnis sebagai Kategori Sosial

Etnis bukan kategori biologis yang statis — ia adalah identitas sosial yang dikonstruksi melalui sejarah, budaya bersama, bahasa, dan sering kali hubungan dengan wilayah tertentu. Dalam konteks kesehatan, etnis relevan bukan karena perbedaan biologis antar kelompok etnis tetapi karena:

• Perbedaan pengalaman historis (termasuk sejarah marginalisasi dan diskriminasi)
• Perbedaan praktik budaya terkait kehamilan dan persalinan
• Perbedaan akses terhadap sumber daya pembangunan
• Hambatan bahasa dalam interaksi dengan sistem kesehatan formal
• Tingkat kepercayaan (trust) terhadap institusi negara yang berbeda

C.4.2. Minoritas Etnis dan Kesehatan Ibu di Indonesia

Komunitas adat dan etnis minoritas di Indonesia menghadapi hambatan berlapis:

• Hambatan geografis: Komunitas adat sering tinggal di wilayah terpencil dengan infrastruktur yang paling minim — bukan kebetulan, tetapi konsekuensi dari sejarah pembangunan yang tidak merata.
• Hambatan bahasa: Bidan dari luar komunitas yang tidak berbicara bahasa lokal tidak dapat membangun hubungan terapeutik yang efektif. Penjelasan tentang tanda bahaya atau proses rujukan tidak tersampaikan dengan jelas.
• Hambatan kepercayaan institusional: Komunitas yang secara historis mengalami marginalisasi dan eksploitasi oleh negara atau korporasi sering memiliki tingkat kepercayaan yang rendah terhadap institusi formal, termasuk fasilitas kesehatan pemerintah.
• Hambatan budaya-praktik: Sistem medis adat yang kuat, peran dukun bayi yang berakar dalam, dan kepercayaan tentang kehamilan/persalinan yang berbeda dari sistem biomedis — semua ini tidak dapat diabaikan atau dilawan frontal tanpa mengorbankan kepercayaan komunitas.

C.5. Interseksionalitas: Memahami Kerentanan Berlapis

C.5.1. Konsep Interseksionalitas

Interseksionalitas (Crenshaw, 1989) adalah kerangka analitis yang menyatakan bahwa kategori-kategori sosial seperti gender, kelas, ras/etnis, usia, dan disabilitas tidak beroperasi secara independen satu sama lain — mereka berinteraksi dan saling membentuk untuk menciptakan pengalaman ketidaksetaraan yang unik dan berlapis.

C.5.2. Matriks Kerentanan dalam Kesehatan Ibu Indonesia

Berdasarkan bukti yang tersedia, dapat diidentifikasi matriks kerentanan untuk kematian ibu di Indonesia:

Perempuan yang berada di multiple kategori kerentanan sekaligus tidak menghadapi risiko yang sekadar dijumlahkan — mereka menghadapi risiko yang dilipatgandakan melalui interaksi antar faktor.

C.5.3. Implikasi Interseksionalitas untuk Program KIA

Program KIA yang tidak sensitif terhadap interseksionalitas cenderung:

• Menjangkau perempuan yang relatif lebih mudah dijangkau (yang tinggal lebih dekat ke fasilitas, yang suaminya lebih kooperatif, yang lebih terdidik)
• Meninggalkan perempuan yang paling rentan karena pendekatan "satu ukuran untuk semua" tidak relevan untuk realitas hidup mereka
• Mengukur keberhasilan berdasarkan agregat (cakupan ANC nasional meningkat) yang menyembunyikan disparitas yang memburuk di kelompok yang paling rentan

Program yang sensitif interseksionalitas secara aktif mengidentifikasi siapa yang tidak dijangkau dan mengapa, kemudian merancang pendekatan yang berbeda untuk kelompok yang berbeda.

C.6. Stratifikasi Sosial dan Kualitas Pelayanan: Dimensi yang Sering Diabaikan

Diskusi tentang ketidaksetaraan dalam kesehatan reproduksi sering berfokus pada akses — siapa yang dapat mencapai fasilitas. Tetapi bahkan ketika perempuan dari kelompok yang paling rentan berhasil mencapai fasilitas, mereka sering menerima kualitas pelayanan yang lebih rendah.

C.6.1. Differential Treatment by Social Class

Penelitian di berbagai negara termasuk Indonesia mendokumentasikan pola di mana pasien dari kelas sosial lebih rendah:

• Mendapat waktu konsultasi yang lebih singkat
• Menerima lebih sedikit informasi tentang kondisi dan pilihan pengobatan
• Lebih jarang diberi kesempatan untuk bertanya
• Lebih sering mengalami disrespect and abuse verbal
• Lebih jarang menerima informed consent yang bermakna sebelum prosedur

C.6.2. Structural Violence

D. Pertanyaan Diskusi (Thread Dosen – Minggu 2)

E. Rangkuman

1. Stratifikasi sosial — pengaturan masyarakat ke dalam hierarki berdasarkan kelas, status, dan kekuasaan — adalah determinan fundamental distribusi risiko kematian ibu; hubungan ini beroperasi melalui mekanisme yang teridentifikasi: nutrisi, akses informasi, biaya, otonomi pengambilan keputusan, dan kualitas pelayanan yang diterima
2. Kemiskinan mempengaruhi kesehatan ibu tidak hanya melalui keterbatasan ekonomi langsung tetapi melalui kemiskinan multidimensi yang mencakup deprivasi pendidikan, perumahan, keamanan, dan pemberdayaan; hubungan kemiskinan-kesehatan bersifat dua arah — kematian ibu memperburuk kemiskinan keluarga yang ditinggalkan
3. Gender sebagai sistem hierarki sosial — bukan sekadar perbedaan biologis — membatasi otonomi reproduktif perempuan melalui pembatasan pengambilan keputusan, mobilitas, otonomi ekonomi, dan beban kerja perawatan yang tidak proporsional; ketidaksetaraan gender juga hadir dalam interaksi pasien-provider melalui paternalism dan disrespect
4. Interseksionalitas menunjukkan bahwa gender, kelas, etnis, geografi, dan usia tidak beroperasi secara independen tetapi saling berinteraksi untuk menciptakan kerentanan berlapis yang bersifat kualitatif berbeda, bukan sekadar kuantitatif lebih besar — implikasinya adalah bahwa program KIA harus dirancang untuk menjangkau kelompok yang paling rentan secara aktif dan diferensial
5. Structural violence menjelaskan bagaimana kematian ibu di kelompok termiskin bukan nasib atau kecelakaan tetapi konsekuensi yang dapat diprediksi dari ketidaksetaraan struktural yang terakumulasi — pemahaman ini menggeser tanggung jawab dari individu ke sistem dan struktur sosial yang harus diubah

F. Referensi

1. Weber M. Economy and Society. (Roth G, Wittich C, eds). Berkeley: University of California Press; 1978.
2. Crenshaw K. Mapping the margins: intersectionality, identity politics, and violence against women of color. Stanford Law Review. 1991;43(6):1241-1299.
   DOI: https://doi.org/10.2307/1229039
3. Farmer P. Pathologies of Power: Health, Human Rights, and the New War on the Poor. Berkeley: University of California Press; 2004.
   URL: https://www.ucpress.edu/book/9780520243262
4. Marmot M. The Status Syndrome: How Social Standing Affects Our Health and Longevity. New York: Times Books; 2004.
5. Sen G, Östlin P (eds). Gender Equity in Health: The Shifting Frontiers of Evidence and Action. New York: Routledge; 2010.
6. Bohren MA, Vogel JP, Hunter EC, et al. The mistreatment of women during childbirth in health facilities globally: a mixed-methods systematic review. PLOS Medicine. 2015;12(6):e1001847.
   DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001847
7. UNDP. Human Development Report 2023/24: Breaking the Gridlock. New York: UNDP; 2024.
   URL: https://hdr.undp.org
8. Alkire S, Foster J. Counting and multidimensional poverty measurement. Journal of Public Economics. 2011;95(7-8):476-487.
   DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpubeco.2010.11.006
9. Bishanga DR, Makuwani A, Mugerwa Y, et al. Factors associated with institutional delivery: findings from a cross-sectional study in Tanzania. PLOS ONE. 2018;13(3):e0194776.
   DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0194776
10. Badan Pusat Statistik. Profil Kemiskinan di Indonesia Maret 2023. Jakarta: BPS; 2023.
    URL: https://www.bps.go.id