Semester 1 | Periode 1 | Sesi 2

Evidence-Based Medicine: Critical Appraisal & Penerapan Klinis

MK Epidemiologi Klinik & Biostatistik Lanjut (6 SKS)

Dr.dr. Budi Siswanto, Sp.OG., Subsp.Obginsos., SH., S.Kom.

Konsultan Obstetri Ginekologi Sosial

A

Deskripsi Modul

EBM bukan sekadar "membaca jurnal" atau "mengikuti panduan klinis." EBM adalah paradigma pengambilan keputusan yang secara eksplisit mengintegrasikan tiga elemen: bukti penelitian terbaik, keahlian klinis, dan nilai serta preferensi pasien.

Mengapa EBM sangat relevan untuk Obginsos? Karena di bidang obstetri ginekologi, variasi praktik klinis masih sangat lebar — antara dokter, antara fasilitas, antara kabupaten. EBM adalah antidot terhadap variasi yang tidak berdasar.

B

Capaian Pembelajaran

1

Menjelaskan filosofi, komponen, dan sejarah EBM

2

Merumuskan pertanyaan klinis terstruktur menggunakan format PICO

3

Melakukan critical appraisal terhadap RCT, studi observasional, dan systematic review

4

Mengintegrasikan hasil dengan konteks klinis dan nilai pasien

5

Mengidentifikasi hambatan implementasi EBM di Indonesia

C

Materi Inti

C.1. Fondasi Filosofis EBM

Tiga Pilar EBM:

Bukti Penelitian Terbaik
Keputusan Klinis / Kebijakan
Keahlian Klinis
Nilai & Preferensi Pasien
Kritik terhadap EBM:
  • Tirani RCT — banyak pertanyaan penting tidak dapat dijawab dengan RCT
  • Generalisabilitas terbatas — populasi RCT sering berbeda dari praktik nyata
  • Mengabaikan konteks lokal
  • Industri panduan klinis yang proliferasi

C.2. Lima Langkah EBM

1

ASK

Rumuskan pertanyaan klinis terstruktur (PICO)

2

ACQUIRE

Cari bukti terbaik yang tersedia

3

APPRAISE

Nilai validitas, relevansi, aplikabilitas

4

APPLY

Integrasikan dengan keahlian klinis dan konteks pasien

5

ASSESS

Evaluasi dampak penerapan

PICO Framework: Ubah situasi klinis yang ambigu menjadi pertanyaan penelitian yang spesifik dan dapat dicari jawabannya.

Sumber: PubMed/MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, UpToDate, DynaMed, WHO Guidelines.

Tiga pertanyaan: (1) Validitas internal — apakah hasil dapat dipercaya? (2) Hasil — apa dan seberapa presisi? (3) Aplikabilitas — relevan untuk pasien saya?

Integrasi: Dari rata-rata populasi ke individu. Pertimbangkan nilai dan preferensi pasien dalam shared decision making.

Audit Klinis: Identifikasi standar → Kumpulkan data → Analisis kesenjangan → Implementasi perubahan → Re-audit.

C.3. Merumuskan Pertanyaan PICO

Klik setiap elemen untuk melihat penjelasan detail.

P

Population

I

Intervention

C

Comparison

O

Outcome

Population: Pasien atau populasi yang relevan. Contoh: Ibu hamil dengan preeklampsia berat usia gestasi 34-36 minggu.

Intervention: Intervensi atau paparan yang dipertimbangkan. Contoh: Magnesium sulfat IV.

Comparison: Pembanding — intervensi alternatif atau tidak ada intervensi. Contoh: Diazepam IV.

Outcome: Outcome yang paling penting. Contoh: Kejang eklamsia, efek samping ibu, luaran neonatal.

Jenis PertanyaanDesain Studi Terbaik
Terapi/IntervensiRCT → Systematic Review
DiagnosisCross-sectional diagnostik
PrognosisKohort prospektif
Etiologi/HarmRCT / Kohort / Case-Control
PrevalensiCross-sectional

C.4. Mencari Bukti

Sumber Primer
  • • PubMed/MEDLINE
  • • EMBASE
  • • CINAHL
Sumber Sekunder
  • • Cochrane Library
  • • PROSPERO
  • • UpToDate, DynaMed
Strategi Pencarian: Gunakan MeSH terms, Boolean operators (AND, OR, NOT), dan filter (RCT, 5-10 tahun terakhir).

C.5. Critical Appraisal

Tiga Pertanyaan Mendasar:
1. Validitas Internal — "Apakah hasil dapat dipercaya?"
2. Hasil — "Apa hasil dan seberapa presisi?"
3. Aplikabilitas — "Relevan untuk pasien saya?"
Critical Appraisal RCT (CONSORT)

Validitas: Randomisasi, allocation concealment, blinding, follow-up lengkap, ITT analysis.

Hasil: RR, RD, NNT/NNH, 95% CI.

Contoh: Magpie Trial — Magnesium sulfat untuk preeklampsia. RR eklamsia = 0.58, NNT = 91 (populasi umum), NNT = 63 (preeklampsia berat).

Critical Appraisal Studi Observasional (STROBE)

Perhatian tambahan: Desain sesuai pertanyaan? Seleksi subjek, pengukuran paparan, confounding, ukuran asosiasi (OR vs RR).

Critical Appraisal Meta-Analysis (PRISMA)

Evaluasi: Kelengkapan pencarian, seleksi studi, penilaian risiko bias, heterogenitas (I², τ²), publication bias, GRADE.

C.6. Menerapkan Bukti

Dari Populasi ke Individu:

Apakah pasien mirip dengan yang diteliti? Subkelompok lebih relevan?

Nilai & Preferensi:

Shared decision making. Komunikasi risiko absolut (NNT/ARR).

Kebijakan Populasi:

Efektivitas vs efisiensi, cost-effectiveness, equity.

C.7. Audit Klinis

Siklus Audit Klinis:
Identifikasi Standar → Pengumpulan Data → Analisis Kesenjangan → Implementasi Perubahan → Re-Audit
Contoh: Standar WHO — magnesium sulfat untuk semua preeklampsia berat. Audit: 45 kasus, hanya 28 (62%) menerima tepat waktu. Intervensi: protokol, pelatihan, jaminan stok. Re-audit: 51/55 (93%) tepat waktu.

C.8. Hambatan EBM di Indonesia

Akses bukti: Jurnal berbayar, internet tidak stabil. Solusi: PubMed Central, HINARI.
Kompetensi: Pendidikan kurang menekankan critical appraisal. Solusi: Integrasi EBM dalam kurikulum.
Waktu: Klinisi sibuk. Solusi: Point-of-care resources (UpToDate).
Resistensi: Praktik lama sulit diubah. Solusi: Audit klinis, kepemimpinan kuat.
Konteks berbeda: Bukti dari negara maju. Solusi: Penelitian lokal, bukti LMIC.

C.9. Integrasi: EBM sebagai Kompas

KONSULTAN OBGINSOS sebagai AGEN PERUBAHAN SISTEM:

  1. Analisis epidemiologis (surveilans, MDSR)
  2. Pencarian bukti intervensi (PICO, Cochrane)
  3. Analisis data lokal (regresi, survival)
  4. Perancangan intervensi berbasis bukti
  5. Monitoring dan evaluasi
D

Pertanyaan Diskusi

Pertanyaan 1:

Konsultan Obginsos baru di Kabupaten X (AKI 320/100.000). Susun "program prioritas berbasis bukti" dengan lima langkah EBM. PICO kritis, sumber bukti, integrasi konteks lokal, mekanisme evaluasi.

Pertanyaan 2:

Artikel media sosial: "Vitamin D dosis tinggi menurunkan preeklampsia 70% (OR=0.30)." Studi cross-sectional, 120 responden, RS swasta Jakarta. Evaluasi dengan critical appraisal. Respons yang tepat?

E

Rangkuman

1

EBM mengintegrasikan tiga pilar: bukti terbaik, keahlian klinis, nilai/preferensi pasien.

2

Lima langkah: Ask → Acquire → Appraise → Apply → Assess.

3

Critical appraisal menilai validitas, hasil, dan aplikabilitas.

4

Komunikasi risiko absolut (NNT, ARR) lebih bermakna dari sekadar RR/OR.

5

Hambatan implementasi diatasi melalui kepemimpinan klinis dan adaptasi kontekstual.

F

Referensi

  1. Sackett DL, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996;312:71.
  2. Guyatt G, et al. Evidence-based medicine. JAMA. 1992;268(17):2420-2425.
  3. Straus SE, et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 4th ed. 2011.
  4. Greenhalgh T. How to Read a Paper. 5th ed. 2014.
  5. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. 1972.

QUIZ 2 — Minggu 10

Materi: Modul 6 sampai Modul 10 | 10 Soal

Soal 1 (Regresi Logistik): Studi kasus-kontrol, 55 kasus, 14 variabel. EPV?

Soal 2 (Survival): Censoring dalam survival analysis?

Soal 3 (Meta-Analysis): I²=71%, PI mencakup 1.0. Implikasi?

Soal 4 (EBM): Cochrane review kalsium (RR=0.45, NNT=17, GRADE Moderate). Implementasi?

EXAMINATION — Minggu 11

Final Exam | Modul 1-10 | 7 Hari

Skenario Komprehensif:

Kabupaten Morowali Utara, AKI 387/100.000. Konsultan Obginsos Dr. Amira melakukan analisis: MDSR, studi kasus-kontrol, survival analysis, evaluasi meta-analysis. Examination menguji integrasi seluruh kompetensi.

Bagian I: Surveilans (25%)

Under-reporting, Three Delays, MDSR komunitas.

Bagian II: Statistik (35%)

EPV, PAR%, Survival, Meta-analysis.

Bagian III: Critical Appraisal (25%)

RCT Ethiopia, integrasi EBM.

Bagian IV: Kebijakan (15%)

Rencana aksi 12 bulan, M&E.

Malang, Maret 2026

Penyusun